1.) ¿Qué es un plan de cafetería?
2.) ¿Qué planes de beneficios ofrece Cypress-Fairbanks ISD?
3.) ¿Dónde puedo conseguir información general y de tarifas para todas esas opciones de planes de beneficios?
4.) ¿Dónde puedo conseguir formularios de reclamación?
5.) ¿Cuándo es el Período de Inscripción Abierta Anual del distrito?
6.) ¿Debo yo inscribirme en un plan de seguro médico del distrito?
7.) Soy un empleado nuevo del distrito. ¿Cuándo entrará en vigencia mi seguro?
8.) ¿Existen restricciones en las condiciones preexistentes o exclusiones para los participantes recién inscritos en el plan médico mayor?
9.) Voy a dejar mi empleo con Cypress-Fairbanks ISD. ¿Cuándo cesarán mis beneficios de cobertura?
10.) ¿Podría yo como empleado cambiar de opinión acerca de inscribirme o inscribir a mis dependientes en el plan de seguro durante el correr del año? O bien, su cónyuge cambió de trabajo el 18 de julio y perdió su seguro médico y/o dental, ¿qué podría hacer nuestra familia?
11.) ¿Qué debo hacer si contraigo matrimonio?
12.) ¿Qué debo hacer si me divorcio?
13.) ¿Quién es un dependiente elegible?
14.) ¿Qué debo hacer para agregar a un recién nacido a mi plan médico?
15.) ¿Puedo asegurar a mi cónyuge concubino?
16.) ¿Puedo asegurar a mi compañero doméstico, padres dependientes o abuelos?
17.) ¿Qué es COBRA?
18.) ¿Cuánto cuesta la cobertura COBRA?
19.) ¿Cuándo recibiré notificación de la oferta de extensión de COBRA?
20.) ¿Cuánto tiempo tengo para tomar la decisión de aceptar o declinar la oferta de extensión de COBRA?
21.) ¿Qué son las Normas de Privacidad HIPAA?
22.) ¿Qué es la Licencia Familiar y Médica (FML)?
23.) ¿Cuándo es elegible un empleado para recibir beneficios de Licencia Familiar y Médica (FML)?
24.) ¿A quién debo dirigirme para solicitar la Licencia Familiar y Médica?
25.) ¿Cuál es la diferencia entre un plan PPO y un plan HMO?
26.) PPO: ¿Con qué red de proveedores tiene contrato el plan PPO del distrito?
27.) HMO: ¿Con qué red de proveedores tiene contrato el plan HMO del distrito?
28.) ¿Tiene el distrito un beneficio para medicamentos bajo receta médica?
29.) ¿Qué es el formulario de medicamentos bajo receta médica?
30.) PPO: ¿Cómo selecciono a un proveedor PPO (doctor, hospital)?
31.) PPO: ¿Necesito un pase para ver a un especialista PPO?
32.) PPO: ¿Puedo escoger un doctor para cada uno de los miembros de mi familia?
33.) PPO: ¿Está cubierto el cuidado de emergencia fuera del área de residencia (fuera de la ciudad, el estado o el país)?
34.) PPO: ¿Cómo presento una reclamación de seguro PPO?
35.) ¿Cuál es la diferencia entre el Plan PPO de Cypress-Fairbanks ISD y el Plan HMO-Select de Cigna?
36.) ¿Tienen restricciones en las condiciones preexistentes el Plan PPO de Cypress-Fairbanks ISD o el Plan HMO-Select de Cigna?
37.) HMO: ¿Qué es un HMO?38.) HMO: ¿Qué es un médico primario/médico de cabecera (PCP)?
39.) HMO: ¿Cómo selecciono a un PCP?
40.) HMO: ¿Podría yo cambiar a mi PCP?
41.) HMO: ¿Podría escoger un PCP diferente para cada uno de los miembros de mi familia?
42.) HMO: ¿Qué debo hacer en caso de emergencia?
43.) HMO: ¿Estoy cubierto por cuidado de emergencia y cuidado de urgencia fuera de mi área de residencia?
44.) HMO: ¿Cómo presento una reclamación de seguro HMO?
45.) HMO: ¿Cómo consigo un pase para ver a un especialista?
46.) HMO: ¿Necesito tener un pase para ver a mi obstetra/ginecólogo (OB/GYN)?
47.) HMO: ¿Necesito tener un pase para ir al hospital?
48.) ¿Provee Cypress-Fairbanks ISD seguro de vida básico a sus empleados?
49.) ¿Hay algún otro seguro de vida adicional que yo pudiera comprar?
50.) ¿Puedo comprar seguro de vida para mi cónyuge o mis hijos?
51.) ¿Cuáles son mis opciones de planes dentales con Cypress-Fairbanks ISD?
52.) ¿Tiene Cypress-Fairbanks ISD un plan para la visión?
53.) ¿Qué es el seguro por discapacidad?
54.) ¿Ofrece Cypress-Fairbanks ISD seguro por discapacidad?
55.) ¿Ofrece Cypress-Fairbanks ISD un plan para el cáncer y otras enfermedades temibles ?
1.) ¿Qué es un plan de cafetería?
Un plan de cafetería es un plan de beneficios establecido por un empleador en el cual los participantes pueden escoger de un menú de beneficios calificados para pagar el costo completo o una porción del costo del empleado antes de los impuestos. El plan de Cypress-Fairbanks ISD se conoce como el Plan de Prima Solamente (POP). Todas las primas pagadas por un empleado para el seguro médico, dental y seguro de vida adicional, y los planes de seguro para el cáncer y otras enfermedades temibles se deducen de los ingresos brutos del empleado antes de que se le quiten los impuestos federales. A los planes de Cafetería a menudo se les llama “planes 125” porque están gobernados por la Sección 125 del Código de la Dirección General Impositiva. Aunque los ahorros en los impuestos son considerables, el Código del IRS autoriza restricciones de cobertura. Una vez que se ha escogido la cobertura, todos los cambios de cobertura de un empleado podrán hacerse solamente durante el período de inscripción abierta anual y no más tarde de 31 días después que un empleado tiene un “cambio determinante en el estado de la familia.” Todos los cambios en la cobertura de un empleado durante el año del plan deberán concordar con el “acontecimiento estipulado.”
2.) ¿Qué planes de beneficios ofrece Cypress-Fairbanks ISD?
Cypress-Fairbanks ISD ofrece los planes descritos a continuación para la participación de los empleados que deseen participar en ellos:
· Plan de seguro médico mayor de la Organización de Proveedores Preferenciales (PPO) de Cypress-Fairbanks ISD
· Plan de seguro médico mayor de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de CIGNA
· Plan de Indemnidad de Hospitales (no es un plan de seguro médico mayor)
· Seguro de Vida Básico, asegurado por la Compañía de Seguros de Vida ReliaStar
· Seguro de Vida Adicional, asegurado por la Compañía de Seguros de Vida ReliaStar
· Plan de Indemnidad Dental Fortis
· Plan Dental Prepagado Pinnacle Organización de Mantenimiento de la Salud Dental (DHMO)
· Plan Dental de Descuento MSofA Dent-All
· Plan Dental Programado, QCD de América
· Plan de Seguro por Discapacidad Unum
· Plan de Seguro contra el Cáncer y Otras Enfermedades Temibles
3.) ¿Dónde puedo conseguir información general y de tarifas para todas esas opciones de planes de beneficios?
La información general acerca del plan, las tarifas mensuales, los agentes con quién comunicarse y los formularios para presentar una reclamación de seguro se pueden obtener en la página en la red Internet del Departamento de Seguros de Cypress-Fairbanks ISD: http://www.yourbenefitstation.com/html/cy-fair%20ppo.htm
4.) ¿Dónde puedo conseguir formularios de reclamación?
Los formularios de reclamación para todos los planes de beneficios del distrito están en la página en la red Internet del Departamento de Seguros de Cypress-Fairbanks ISD: http://www.yourbenefitstation.com/html/pdf_files.htm
5.) ¿Cuándo es el Período de Inscripción Abierta Anual del distrito?
El Período de Inscripción Abierta Anual se lleva a cabo normalmente entre el 15 de marzo y el 15 de abril todos los años. El 1ro de mayo es el día en que entra en vigencia la cobertura para todas las personas recién inscritas y los cambios hechos durante ese período.
6.) ¿Debo yo inscribirme en un plan de seguro médico del distrito?
Si usted es un empleado de tiempo completo - Sí, es obligatorio. Si usted es un empleado de tiempo parcial - No, es voluntario.
El plan alternativo para los empleados de tiempo completo que tienen cobertura de seguro médico en otro lado es el Plan de Indemnidad de Hospitales. Este plan paga $100.00 dólares por día por cada día de hospitalización con un mínimo de una estadía de cuatro días. El beneficio máximo es de $1,000.00 dólares por estadía en el hospital. Este plan no es un plan de seguro médico mayor y el empleado no deberá pagar una prima mensual.
7.) Soy un empleado nuevo del distrito. ¿Cuándo entrará en vigencia mi seguro?
La cobertura del seguro médico mayor del empleado y el seguro de vida básico entrarán en vigencia en su primer día de trabajo pago. Todos los otros planes opcionales en los que se inscriba el empleado nuevo entrarán en efecto el primer día del mes siguiente de trabajo o después de haber recibido los documentos de inscripción, el que sea más tarde.
8.) ¿Existen restricciones en las condiciones preexistentes o exclusiones para los participantes recién inscritos en el plan médico mayor?
No, Cypress-Fairbanks ISD no tiene restricciones o exclusiones en lo que se refiere a condiciones preexistentes en los planes PPO o HMO de Cypress-Fairbanks ISD. Podría haber ciertas restricciones en las condiciones preexistentes impuestas en el plan de indemnidad dental del distrito, sírvase consultar el resumen de información del plan de beneficios para aclararlo.
9.) Voy a cesar mi empleo con Cypress-Fairbanks ISD. ¿Cuándo cesarán mis beneficios de cobertura?
La cobertura del seguro médico mayor cesa el último día de pago de empleo del empleado. Si usted cesa su empleo a partir del 13 de noviembre, su cobertura del seguro médico cesará el 13 de noviembre. Otros planes de beneficios opcionales en los que usted esté participando cesarán al final del mes siguiente a su cese de empleo (por ej. el 30 de noviembre).
Sin embargo, si usted es un empleado profesional contratado (maestro, ayudante de maestro, administrador) y usted termina su contrato de trabajo anual y notifica al distrito sus intenciones de no regresar a Cypress-Fairbanks ISD el siguiente año escolar, su seguro cesará en la fecha de su último día de pago. Para los maestros, esto sucede generalmente el 31 de julio.
10.) ¿Podría yo como empleado cambiar de opinión acerca de inscribirme o inscribir a mis dependientes en el plan de seguro durante el correr del año? O bien, mi cónyuge cambió de trabajo el 18 de julio y perdió su seguro médico y/o dental, ¿qué podría hacer nuestra familia?
Generalmente, los empleados son elegibles para inscribirse ellos mismos y para inscribir a sus dependientes en los beneficios de seguro médico cuando recién se les contrata como empleados del distrito y una vez por año a partir de entonces durante el período anual de renovación o de inscripciones abiertas. Una vez que el empleado opta inscribirse, o no inscribirse, esa opción será irrevocable por todo el año del plan (del 1ro de mayo hasta el 30 de abril) debido al Plan de Prima Solamente (lea más arriba).
La opción podría cambiarse solamente cuando el empleado o sus dependientes tuvieran un "cambio determinante en el estado de la familia". La solicitud para el cambio en la cobertura deberá hacerse dentro de los 31 días del acontecimiento determinante, deberá concordar con el acontecimiento y deberá presentarse con evidencia por escrito del acontecimiento determinante. Un cambio determinante en el estado de la familia estará limitado a uno de los siguientes acontecimientos:
· un cambio en el estado de empleo del cónyuge
· matrimonio o divorcio
· nacimiento, adopción o colocación de un niño
· muerte de un dependiente
· pérdida de elegibilidad del hijo de un dependiente.
Si usted o su dependiente tienen una situación que usted cree que pudiera ser un acontecimiento determinante, deberá comunicarse con el Departamento de Pago del distrito tan pronto como le sea posible. Todo cambio que usted quiera hacer en su cobertura como resultado de un acontecimiento determinante deberá hacerse dentro de los 31 días del acontecimiento. El cambio en la cobertura se hace normalmente retroactivo a la fecha del acontecimiento.
11.) ¿Qué debo hacer si contraigo matrimonio?
Comuníquese con el Departamento de Personal y solicite que le envíen un paquete de Cambio de Nombre. Ese paquete tendrá los siguientes formularios en los que usted deberá cambiar oficialmente su nombre y/o dirección con el distrito:
· Formulario de Cambio de Nombre (si usted se ha cambiado el nombre)
· Formulario para Retener los Impuestos Federales W4 (si usted desea cambiar la forma en que hace sus impuestos y las exenciones de retención)
· Formulario de Cambio de Beneficiario del Sistema de Retiro de Maestros de Texas
· Tarjeta de Cambio del Plan de Seguro Médico de Cypress-Fairbanks ISD (para cambiar su nombre y/o agregar a su cónyuge en su cobertura)
· Tarjeta de Cambio de Beneficiario para el Seguro de Vida Básico
· Tarjeta de Cambio de Beneficiario para el Seguro de Vida Adicional
· Comuníquese con el Departamento de Pago para obtener los siguientes formularios adicionales si usted está participando en alguno de estos programas:
· Formulario de Cambio de Beneficiario del Seguro por Discapacidad
· Inversiones de Impuestos Diferidos:
· Plan 403b – Comuníquese con su firma o agente de inversiones para cambiar su nombre, dirección y/o beneficiario.
· Plan 457 – Comuníquese con Invesmart para cambiar su nombre, dirección y/o beneficiario.
· Plan 401a – Comuníquese con la oficina del Superintendente Asistente de Finanzas para solicitar un Formulario de Cambio de Beneficiario.
Si usted desea agregar a su nuevo cónyuge y/o recién adquiridos hijastros a sus planes médicos y/o dentales comuníquese con el Departamento de Pago y solicite los formularios apropiados. Ellos necesitarán documentación de su casamiento. Usted deberá presentar los formularios de cambio requeridos al Departamento de Pago antes de cumplirse 31 días desde la fecha de su casamiento. La cobertura para su nuevo cónyuge y/o recién adquiridos hijos será retroactiva a la fecha de su casamiento.
Si usted desea cancelar su propia cobertura porque su nuevo cónyuge lo está agregando a usted en el plan de él/ella, usted deberá proporcionar al Departamento de Pago la documentación de su casamiento y evidencia que su nuevo cónyuge lo ha agregado a su cobertura. Usted deberá presentar los formularios de cambio al Departamento de Pago antes de los 31 días desde la fecha de su casamiento. Su cobertura cesará con retroactividad al día antes que su nueva cobertura entrara en vigencia.
12.) ¿Qué debo hacer si me divorcio?
Si usted desea inscribirse en la cobertura del distrito o cancelar la cobertura de su ex-cónyuge deberá notificar al Departamento de Pago del distrito antes que pasen 31 días desde la fecha en que su divorcio quede finalizado. Usted deberá presentar un decreto de divorcio certificado (firmado por el juez) para poder hacer cambios en sus opciones de beneficios. Si usted desea inscribirse en la cobertura del distrito deberá también mostrar evidencia que usted fue cancelado de la cobertura de su ex-cónyuge como consecuencia del divorcio. Las fechas de vigencia de los cambios de cobertura serán retroactivas a la fecha de su divorcio. Si su ex-cónyuge va a perder cobertura debido al divorcio, se le podrá ofrecer cobertura extendida COBRA. Sírvase proporcionar la dirección actual de él/ella para que se le pueda enviar por correo la notificación referente a COBRA.
13.) ¿Quién es un dependiente elegible?
Los dependientes elegibles incluyen a su cónyuge, su hijo soltero, dependiente o nieto recién nacido hasta los 25 años de edad e hijos de sus hijos dependientes. Un hijo es: su hijo biológico, su hijastro, su hijo adoptivo o un niño que viva con usted a quien piensa adoptar o un niño pariente suyo, consanguíneo o por matrimonio, que se encuentra principalmente dependiente de su cuidado y apoyo, y que vive con usted en una relación de padre/hijo. Usted deberá mostrar evidencia que ese niño es un dependiente suyo en sus impuestos de ingresos federales.
14.) ¿Qué debo hacer para agregar a un recién nacido a mi plan médico?
Si usted desea agregar a su hijo recién nacido a su plan médico, usted DEBERÁ llenar por escrito la solicitud de cambio ANTES QUE PASEN LOS 31 DÍAS de nacido. Para agregar cobertura para un recién nacido usted deberá presentar el certificado de nacimiento del recién nacido o cualquier otro documento que verifique el nombre de su hijo y la fecha de nacimiento. Usted también deberá llenar una tarjeta de cambio de plan médico, agregando a su hijo a su plan. La cobertura de su hijo recién nacido entrará en vigencia con retroactividad a la fecha de nacimiento. También necesitaremos el número de seguro social de su hijo cuando venga a inscribirlo o tan pronto como lo reciba.
15.) ¿Puedo asegurar a mi cónyuge de mi matrimonio por cohabitación solamente (Common-law)?
Esto podría hacerse solamente con el recibo del distrito de una Declaración Jurada de que dicha unión existe verdaderamente.
16.) ¿Puedo asegurar a mi compañero, padres dependientes o abuelos?
No. En este momento las normas del distrito cubren solamente a personas explícitamente nombradas arriba como dependientes elegibles.
17.) ¿Qué es COBRA?
COBRA o Ley Consolidada Omnibus de Reconciliación del Presupuesto es una ley federal que autoriza a los empleadores ofrecer a sus empleados y a sus familias la oportunidad de obtener una extensión temporal de cobertura de seguro médico con la misma tarifa de grupo en ciertas instancias donde la cobertura bajo el plan de lo contrario cesaría. El empleado y cada uno de los dependientes cubiertos tienen un derecho independiente de solicitar cobertura COBRA.
Un empleado o el dependiente de un empleado cubierto por un plan de seguro de salud del distrito (médico o dental), podría extender la cobertura por un período de hasta dieciocho (18) meses si la cobertura del empleado/dependiente se perdiera debido al suceso de cualquiera de los siguientes acontecimientos determinantes y el empleado o dependiente no esté cubierto por cualquier otro plan de seguro de la salud:
· cesación voluntaria del empleo (por ej. jubilación);
· cesación involuntaria del empleo (otra que por conducta indebida);
· licencia temporal por discapacidad; o
· reducción en las horas de trabajo.
En ciertos casos de discapacidad, la cobertura COBRA podría prolongarse por un total de veintinueve (29) meses.
Un dependiente cubierto podrá optar por la cobertura COBRA por un período de hasta treinta y seis (36) meses si la cobertura se perdiera debido a uno de los siguientes acontecimientos determinantes:
· la muerte del empleado;
· el divorcio o la separación legal del empleado;
· el empleado pasa a ser elegible para Medicare;
· o un hijo dependiente deja de ser dependiente a causa de la edad, estado de dependencia financiera o casamiento.
18.) ¿Cuánto cuesta la cobertura COBRA?
El costo para la cobertura prolongada de COBRA es el 102% de la prima total (la cantidad que usted y Cypress-Fairbanks ISD han estado pagando por la cobertura del seguro de la salud, más un 2% para cargo de administración). Si el costo para la cobertura COBRA cambia durante su participación se le informará por escrito el costo de la prima nueva antes de que se venza la fecha de pago.
19.) ¿Cuándo recibiré notificación de la oferta de extensión de COBRA?
Tanto usted como Cypress-Fairbanks ISD tienen responsabilidades cuando suceden ciertos acontecimientos que lo califican a usted para la cobertura continua. Usted o un dependiente cubierto tienen la responsabilidad de informar a Cypress-Fairbanks ISD el acontecimiento de un divorcio, una separación legal o de un niño que pierde el estado como dependiente bajo el plan de grupo de la salud dentro de un período de sesenta (60) días del acontecimiento determinante. Cypress-Fairbanks ISD notificará entonces a los otros dependientes que se ven afectados por el acontecimiento el derecho que tienen de optar por la cobertura COBRA. Cypress-Fairbanks ISD tiene 14 días, desde la fecha de notificación del acontecimiento determinante, para enviar notificación acerca de la opción de extensión. Si su estado como empleado de Cypress-Fairbanks ISD cambia (cesación del empleo o un cambio en sus horas de trabajo que afecte su elegibilidad) el Departamento de Seguros le enviará a la notificación COBRA cuando ellos reciban el aviso de su cambio de estado de empleo del Departamento de Personal del distrito.
20.) ¿Cuánto tiempo tengo para tomar la decisión de aceptar o declinar la oferta de extensión de COBRA?
Usted y/o sus dependientes tienen 60 días desde la fecha en que cesó su cobertura o la fecha en que fue enviada la notificación de COBRA (la que sea más tarde) para inscribirse para la cobertura prolongada COBRA.
21.) ¿Qué son las Normas de Privacidad HIPAA?
Las Normas de Privacidad las conceden la Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de la Salud de 1996 (“HIPAA por sus siglas en inglés”). Generalmente hablando, la HIPAA gobierna muchos aspectos del diseño y operación del plan para los planes de salud de grupos patrocinados por los empleadores. Las Normas de Privacidad son parte de la HIPAA Título II, la cual impone la llamada “Simplificación Administrativa” en estos planes. Las Normas de Privacidad controlan cómo un plan de salud de grupo (y otros) podrían usar o revelar “Información de Salud Protegida” (“PHI por sus siglas en inglés”) y requiere que estos planes brinden a los participantes y a los beneficiarios ciertos derechos individuales con respecto a su PHI personal. Para obtener más información y una copia de la Notificación de Privacidad HIPAA de Cypress-Fairbanks ISD, consulte el Manual del Empleado de Cypress-Fairbanks ISD.
22.) ¿Qué es la Licencia Familiar y Médica (FML)?
La Licencia Familiar y Médica es un beneficio de ley federal que por lo general permite a ciertos empleados elegibles tomar licencia sin pago por el equivalente de hasta 12 semanas por año por:
· el nacimiento de un niño
· la adopción de un niño o la colocación de un niño para cuidado permanente o temporal
· el cuidado de un familiar cercano, cónyuge, padre/madre o hijo con un problema serio de salud, o
· la recuperación de un empleado de su propio problema serio de salud.
Los empleadores cubiertos deberán mantener toda cobertura de salud preexistente durante el período de licencia y deberán reintegrar al empleado a la misma posición, o a una equivalente, al finalizar la licencia.
23.) ¿Cuándo es elegible un empleado para recibir beneficios de Licencia Familiar y Médica (FML)?
Para ser elegible para la FML un empleado deberá:
· haber trabajado para el empleador por un mínimo de 12 meses, aunque no hayan sido meses consecutivos;
· haber trabajado por lo menos 1,250 horas durante los doce meses previos al comienzo de la licencia;
·y tener una certificación de un proveedor del cuidado de la salud documentando la seriedad de la condición de salud.
24.) ¿A quién debo dirigirme para solicitar la Licencia Familiar y Médica?
Para solicitar la FML diríjase al Departamento de Personal.
25.) ¿Cuál es la diferencia entre un plan PPO y un plan HMO?
Tanto el plan de la Organización de Proveedores Preferenciales (PPO) como el plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) utilizan redes de proveedores de servicios de la salud. Los proveedores médicos en ambos tipos de planes de redes fueron contratados para proveer servicios y hospitales a los participantes en el plan a un costo reducido.
Los participantes de un plan PPO tienen total libertad para elegir los doctores y las instalaciones médicas cuando necesitan servicios de cuidado de la salud. Si el participante del plan PPO elige usar a un proveedor fuera de la red de proveedores del PPO, su seguro de cobertura para los servicios estará aún disponible pero los deducibles y el coseguro serán considerablemente más altos que si se hubiera utilizado los servicios de un proveedor dentro de la red. El participante podrá ver a los proveedores dentro de la red para visitas de rutina, no quirúrgicas, por una tarifa de parte de pago (copay) de $25 a $35 dólares. Las reclamaciones de seguro deberán presentarse solamente para servicios médicos mayores relacionados con pruebas de laboratorio, rayos x, servicios quirúrgicos y cargos de hospital. Cuando se reciben servicios médicos mayores, los deducibles del año del plan y el coseguro son gastos del propio bolsillo de los participantes.
Los participantes de un plan HMO DEBERÁN usar proveedores en su red de proveedores o correrán el riesgo de no tener ningún tipo de cobertura por los servicios recibidos. Todos los participantes de un plan HMO deberán designar un doctor de la red como su Médico de Cuidado Primario (PCP por sus siglas en inglés) cuando se inscriben. Todos los servicios de cuidado que reciban los participantes deberán ser dirigidos por el PCP, incluyendo pases para visitar a los especialistas. Cuando los participantes usan proveedores de la red del plan HMO pagan aproximadamente $20.00 dólares por la mayoría de los servicios de visitas al doctor y $150 dólares por día por las hospitalizaciones. No hay que presentar documentos de reclamación de seguro ni hay que pagar deducibles anuales o coseguros.
26.) PPO: ¿Con qué red de proveedores tiene contrato el plan PPO del distrito?
El distrito tiene un contrato con la Red de Proveedores Preferidos Cigna HealthCare para el plan de proveedores de servicios PPO.
27.) HMO: ¿Con qué red de proveedores tiene contrato el plan HMO del distrito?
El distrito tiene un contrato con la red Cigna Healthcare’s “Houston Select” para el plan proveedor de servicios HMO.
28.) ¿Tiene el distrito un beneficio para medicamentos bajo receta médica?
Sí, ambos planes, el PPO y el HMO tienen sus propios beneficios para los medicamentos recetados. Advance PCS es el proveedor de medicamentos recetados para el plan PPO. El plan HMO de CIGNA tiene un proveedor de medicamentos recetados Cigna. Los dos planes ofrecen medicamentos recetados por el costo de la parte de pago. Los dos planes tienen beneficios de venta al por menor (para una cantidad máxima de hasta 30 días) y beneficios de servicios por correo (para una cantidad máxima de hasta 90 días). Los dos planes usan listas de formulario de medicamentos preferidos.
29.) ¿Qué es el formulario de medicamentos bajo receta médica?
Un formulario es una lista de medicamentos comúnmente recetados adoptada por un plan de medicamentos como sus selecciones de despacho preferidas. Estos medicamentos son escogidos por un equipo de doctores y farmaceutas por su eficacia clínica, su seguridad, su facilidad de uso y su valor terapéutico. Las listas de formulario se desarrollan para asistir a los doctores y a los pacientes en la selección de medicamentos con el mayor valor terapéutico. La lista se distribuye a los proveedores, a las farmacias y/o a los participantes del plan y se ofrecen pautas para recetar medicamentos económicamente. El formulario del Plan PPO de Cypress-Fairbanks ISD se puede ver e imprimir directamente del sitio en la red del distrito: http://www.yourbenefitstation.com/html/pdf/advance_pcs_formulary.pdf.
30.) PPO: ¿Cómo selecciono a un proveedor PPO (doctor, hospital)?
Para averiguar cuáles son los doctores que participan en el plan PPO de CIGNA HealthCare en su área, consulte el Directorio de Proveedores de CIGNA en línea en: (www.cigna.com), visite el sitio en la red del distrito Cypress-Fairbanks ISD en: (www.cyfairisd.net) o llame al número de teléfono en su Tarjeta de identificación. Usted podrá elegir un doctor de la red o fuera de la red, pero recuerde que si usa un doctor participante en la red usted podría ahorrar dinero. Además, cuando usted elige cuidado médico dentro en la red de proveedores elimina el problema de tener que presentar formularios de reclamación.
31.) PPO: ¿Necesito conseguir una recomendación (referral) para ver a un especialista PPO?
No. Si usted necesita ver a un especialista, usted tiene plena libertad de elegir cualquier doctor calificado, dentro o fuera de la red de CIGNA HealthCare. Aunque nunca se requiere tener una recomendación, el doctor que provee sus cuidados primarios podría, probablemente, hacer algunas sugerencias útiles respecto a qué clase de especialista debería ver. El costo de su propio bolsillo podría ser menor si usted viera a un especialista dentro de la red de proveedores.
32.) PPO: ¿Puedo escoger un doctor para cada uno de los miembros de mi familia?
Sí. Todos los miembros de su familia que estén cubiertos podrán elegir su propio doctor de la amplia red de doctores participantes.
33.) PPO: ¿Está cubierto el cuidado de emergencia fuera del área de residencia (fuera de la ciudad, el estado o el país)?
Sí. En cualquier lugar que usted se encuentre en el caso de una verdadera emergencia estará siempre cubierto.
34.) PPO: ¿Cómo presento una reclamación de seguro PPO?
Si usted recibe cuidado de un proveedor participante de CIGNA HealthCare, la oficina de su doctor se encargará de la reclamación. Usted simplemente paga lo que le corresponde al tiempo de la visita. Dependiendo de su tipo de plan, una vez que CIGNA HealthCare ha pagado su porción del cargo, el proveedor le enviará una cuenta (cuenta remanente) por la cantidad de cualquier deducible o parte de pago aplicable. Si usted va afuera de la red, la oficina de su doctor le enviará la cuenta directamente a usted, como en un plan de seguro tradicional. Usted deberá presentar un formulario de reclamación a CIGNA HealthCare para que le envíen su reembolso. El reembolso cubrirá un porcentaje de la cuenta, después que usted satisfaga su deducible anual. Los formularios de reclamación se pueden obtener en el sitio en la red de CIGNA: (www.cigna.com), el sitio en la red de Cypress-Fairbanks ISD (www.cyfairisd.net) o en el Departamento de Seguros. Llene el formulario de reclamación y envíelo a la dirección que aparece en su tarjeta de identificación de CIGNA HealthCare.
35.) ¿Cuál es la diferencia entre el Plan PPO de Cypress-Fairbanks ISD y el Plan HMO-Selecto de Cigna?
En el plan PPO, usted tiene beneficios dentro de la red y fuera de la red. Sus beneficios son más generosos (sus ahorros de costo son mayores) por utilizar doctores e instalaciones médicas que están en la red, pero usted tiene cobertura (beneficios) si usted utiliza doctores e instalaciones médicas que están fuera de la red. Usted deberá satisfacer el deducible antes que comiencen sus beneficios, con la excepción de su parte de pago.
En el plan HMO-Select, usted deberá elegir a un Médico de Cuidado Primario, el cual lo dirigirá en todo su cuidado de salud especializado. Usted deberá mantenerse dentro de una Asociación de Médicos Independientes (IPA por sus siglas en inglés) o si usted elige un médico independiente, verifique con Cigna o con el Departamento de Seguros para asegurarse que el doctor está en la red del plan HMO-Select. En el plan HMO-Select usted no tiene que satisfacer deducibles; usted paga la parte de pago que le corresponde cuando recibe el servicio.
36.) ¿Tienen restricciones en las condiciones preexistentes el Plan PPO de Cypress-Fairbanks ISD o el Plan HMO-Select de Cigna?
No hay restricciones o exclusiones en las condiciones preexistentes que apliquen al Plan PPO y al Plan Cigna HMO-Select de Cypress-Fairbanks ISD.
37.) HMO: ¿Qué es un HMO?
Un HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) es un tipo de plan de salud en el cual su cuidado lo dirige su Médico de Cuidado Primario (PCP por sus siglas en inglés). Usted deberá escoger un PCP quien a su vez lo dirigirá o lo enviará a usted a ver a cualquier doctor especialista que usted necesite ver. Su cobertura dentro de un HMO se extenderá solamente a los médicos y los hospitales cubiertos dentro de la red designada. La excepción a este caso sería una situación de emergencia y usted siempre estará cubierto, aún en un establecimiento u hospital fuera de la red. (Ver: ¿Qué debo hacer en caso emergencia?)
38.) HMO: ¿Qué es un médico de cuidado primario (PCP)?
Un médico de cuidado primario, o PCP, es su fuente primaria de cuidado médico – su doctor personal. El PCP que usted elija coordinará todo su cuidado médico, desde las revisiones anuales a visitas a especialistas, servicios de laboratorio y de rayos x e ingresos al hospital. El cuidado basado en el PCP es una forma eficaz de mantener una buena salud; las visitas al médico regulares establecen relaciones fuertes y seguras entre el doctor y el paciente.
39.) HMO: ¿Cómo selecciono a un PCP?
Simplemente consulte el Directorio de Proveedores en línea en: www.cigna.com, o lea los "Consejos para Encontrar un Médico de CIGNA" (icono PDF) en: www.cfisd.net (vaya a: Departamento y luego a: Seguro) o vaya a su Directorio de Proveedores de CIGNA para ver una lista de los PCP's participantes en su área. Usted podrá escoger doctores en el campo de Práctica Familiar, Práctica General, Medicina Interna o Pediatría.
Kelsey-Seybold es la Asociación de Médicos Independientes (IPA por sus siglas en inglés) más grande y más accesible en el área de Cypress-Fairbanks. En el área de Cypress-Fairbanks hay dos establecimientos, uno en Copperfield en la Carretera 6 Norte y otra en el cuarto piso del Hospital Metodista Willowbrook en SH 249, al norte de FM 1960. Kelsey-Seybold tiene una gran red de especialistas. Al tener un PCP designado de Kelsey-Seybold, los miembros podrán encontrar sus propios especialistas. La mayoría de sus especialistas están localizados en sus oficinas en el Centro Médico, localizado en el 2727 W. Holcombe Blvd.
40.) HMO: ¿Podría yo cambiar a mi PCP?
Sí, usted podrá cambiar su PCP por cualquier razón – si usted se muda, si su situación familiar o necesidades médicas cambian o si usted no está conforme con su opción de PCP actual. Sin embargo, se recomienda no cambiar de PCP's muy seguido. Tanto usted como su doctor necesitan tiempo para llegar a conocerse y para desarrollar una relación con una comunicación abierta y franca para que su doctor pueda proporcionarle el cuidado más apropiado desde el punto de vista médico. Usted podrá cambiar de doctores solamente una vez en un mes y el cambio entrará en vigencia el primero del mes siguiente a la fecha en que usted notifica a CIGNA HealthCare. Por ejemplo, si usted notifica a CIGNA el 15 de junio, el cambio entrará en vigencia el 1ro de julio.
Una vez que haya elegido un PCP nuevo, llame a “Servicios para Miembros” al número para llamar gratis que está en su Tarjeta de identificación CIGNA HealthCare para verificar que el doctor que usted ha elegido esté aceptando pacientes nuevos. Usted podrá cambiar su PCP por teléfono en ese mismo momento o en la Internet en la página con información detallada acerca de ese doctor en el Directorio de Proveedores. Simplemente pulse el nombre del doctor y siga las instrucciones paso a paso. Usted también podrá tener acceso para cambiar el PCP en: mycigna.com.
41.) HMO: ¿Podría escoger un PCP diferente para cada uno de los miembros de mi familia?
Sí. Todos los miembros cubiertos de su familia podrán elegir su propio PCP de la red de médicos, internistas y pediatras participantes de práctica general y familiar.
42.) HMO: ¿Qué debo hacer en caso de emergencia?
En una emergencia, busque siempre cuidado médico inmediatamente. Vaya directamente al establecimiento de emergencia más cercano o llame al 911. En calidad de miembros de CIGNA HealthCare, usted y su familia estarán siempre cubiertos para recibir servicios médicos de emergencia dondequiera que estén (fuera de la ciudad, fuera del estado y fuera del país) las 24 horas del día. Una emergencia es un accidente o una enfermedad súbita por la cual una persona cree que debe ser tratada inmediatamente para evitar la pérdida de la vida, complicaciones médicas graves o discapacidad permanente.
Usted podrá ir a cualquier establecimiento de emergencia u hospital, aunque el establecimiento no esté dentro de la red de CIGNA HealthCare y usted estará cubierto. Usted no necesita una recomendación de parte de su PCP o autorización alguna para recibir cuidado de emergencia. Usted deberá llamar a su PCP, o pedir a otra persona que llame por usted antes que pasen 48 horas, para obtener asistencia y direcciones para el cuidado de seguimiento.
43.) HMO: ¿Estoy cubierto por cuidado de emergencia y cuidado de urgencia fuera de mi área de residencia?
Sí, usted estará cubierto por el tratamiento de cualquier emergencia que amenace su vida y cualquier enfermedad o lesión grave dondequiera que esté, fuera de la ciudad, fuera del estado y fuera del país. Usted deberá llamar a su PCP, o pedir a otra persona que llame por usted antes que pasen 48 horas, para obtener asistencia y direcciones para el cuidado de seguimiento.
44.) HMO: ¿Cómo presento una reclamación de seguro HMO?
Las reclamaciones dentro de la red no requieren el uso de formularios de reclamación. Cuando usted vaya a ver a un médico de la red o vaya al hospital, presente su Tarjeta de identificación de CIGNA HealthCare para que el personal de la oficina del médico sepa que debe enviar la cuenta a CIGNA. Si usted recibe una cuenta de la oficina de su médico, revise la cuenta para asegurarse que no sea un informe de cuenta para su "información solamente". La mayoría de los médicos le enviarán un informe de cuenta que muestre la cantidad total de dinero que hay que pagar y para informarle que han enviado una cuenta al plan de salud. Si en efecto es una cuenta, pregunte a su médico si ya ha presentado la cuenta a CIGNA HealthCare. La mayoría de oficinas de médicos usan un sistema de cuentas automático en el cual la computadora envía la cuenta automáticamente. Los médicos participan en muchos planes de salud diferentes y podrían no haber enviado la cuenta a CIGNA HealthCare correctamente.
45.) HMO: ¿Cómo consigo una recomendación para ver a un especialista?
Si usted necesita la atención de un especialista, su PCP lo podrá enviar a ver a uno. Su médico también se encargará de notificar a su plan de salud, lo ayudará a elegir un especialista y hará los arreglos necesarios para la visita. Cuando se necesita una recomendación de rutina, se demorará unos 10 días. En situaciones de emergencia, podría aprobarse por teléfono el mismo día.
46.) HMO: ¿Necesito tener una recomendación para ver a mi obstetra/ginecólogo (OB/GYN)?
No. Usted podrá visitar a su OB/GYN participante de CIGNA HealthCare para recibir servicios cubiertos obstétricos o ginecológicos sin recomendación o autorización de su PCP. Usted deberá mantenerse dentro de la Asociación de Médicos Independientes (IPA) que usted ha elegido para su cuidado primario. Por ejemplo, usted no podrá elegir su PCP de Kelsey-Seybold y tener un OB/GYN que sea un Médico Independiente.
47.) HMO: ¿Necesito tener una recomendación para ir al hospital?
En toda situación de emergencia, consiga el cuidado apropiado inmediatamente, usted no necesita una recomendación u autorización para ir a un establecimiento de emergencia. (Ver: ¿Qué debo hacer en caso de emergencia?) En el caso de una estadía de hospital programada, previo a su ingreso, usted o su doctor deberán llamar al número telefónico en su Tarjeta de identificación para solicitar una “certificación de preadmisión". La certificación de preadmisión verifica la necesidad médica para su estadía en el hospital.
48.) ¿Provee Cypress-Fairbanks ISD seguro de vida básico a sus empleados?
Sí, todos los empleados que reúnen los requisitos necesarios y que están cubiertos por un plan de seguro médico de grupo tienen acceso a un beneficio de seguro de vida pagado por el distrito, asegurado por la Compañía de Seguro de Vida ReliaStar. El beneficio del plan es por $15,000 dólares por seguro de vida con una cantidad adicional de $15,000 dólares por seguro de muerte accidental y desmembramiento (AD&D por sus siglas en inglés).
49.) ¿Hay algún otro seguro de vida adicional que yo pudiera comprar?
Sí, usted podría comprar el seguro de vida suplementario opcional de una cantidad adicional de $15,000 dólares o de una cantidad adicional de $35,000 dólares. La póliza de seguro de vida suplementario no tiene seguro de muerte accidental y desmembramiento.
50.) ¿Puedo comprar seguro de vida para mi cónyuge o mis hijos?
No, el seguro de vida suplementario es un beneficio solamente para empleados.
51.) ¿Cuáles son mis opciones de planes dentales con Cypress-Fairbanks ISD?
En el año de plan actual hay cuatro opciones de planes dentales.
Plan de Indemnidad Dental Fortis – Este es un plan de seguro tradicional con deducibles ($50.00 por año de plan) y pagos de coseguro (100%, 80% o 50%). Sin embrago, le ofrece plena libertad para elegir el dentista que usted desee. Puede ser que el plan tenga restricciones o exclusiones en las condiciones preexistentes y períodos de espera para algunos servicios. Sírvase leer el resumen del plan y llamar al agente si tuviese alguna pregunta antes de inscribirse.
Plan Dental DHMO Pinnacle– Este es un plan prepagado. Se pagará aproximadamente el 60% de su prima mensual al dentista de cuidado primario con el que se inscriba. Usted deberá elegir un dentista de cuidado primario en el momento de la inscripción. Todos los miembros de su familia se podrán inscribir con un dentista de cuidado primario diferente. Usted podrá cambiar su opción de dentista cuando lo desee llamando al departamento del servicio al cliente de su plan. Cuando usted recibe servicios dentales deberá pagar por la visita. No hay que satisfacer ningún deducible anual ni presentar formularios de reclamación. En el paquete de inscripción vienen el plan de pagos para las visitas y una lista de la red de proveedores del plan.
Plan MSofA Dent-All – Este es un plan dental de descuento que ofrece un programa de tarifas de descuento por los servicios recibidos de los proveedores participantes. La lista de los proveedores participantes viene incluida en el paquete de inscripción al plan.
Dental QCD de América – Este es un plan programado que ofrece tarifas programadas (de descuento) por los servicios recibidos de los proveedores participantes. El directorio de la red de proveedores de QCD se puede encontrar en línea en: www.qcdofamerica.com.
52.) ¿Tiene Cypress-Fairbanks ISD un plan para la visión?
No, sin embargo, los cuatro planes dentales tienen también programas de descuento para la visión.
53.) ¿Qué es el seguro por discapacidad?
El seguro por discapacidad es una protección para su cheque de pago. El seguro le pagará a usted un beneficio de ingresos en el caso eventual que usted no pueda trabajar debido a una discapacidad. Recuerde que el distrito podrá pagarle solamente por los días de enfermedad y personales que usted haya acumulado. Si usted no puede trabajar a causa de una enfermedad o lesión accidental y usted ha usado todos los días de enfermedad que había acumulado, usted no recibirá un cheque de pago.
54.) ¿Ofrece Cypress-Fairbanks ISD seguro por discapacidad?
Sí, este es un beneficio opcional pago para empleados que trabajan más de 15 horas por semana. La Compañía de Seguro de Vida Unum de América asegura al seguro por discapacidad. El plan es garantizado, lo cual quiere decir que no se harán preguntas referentes a la salud, para todos aquellos que se inscriben dentro del período de 31 días de su fecha inicial de contrato (sujeto a la exclusión de una condición preexistente de 12 meses). La discapacidad a causa del embarazo o complicaciones del embarazo se cubre de la misma forma que una enfermedad. Los beneficios se pueden comprar por hasta el 66% de sus ganancias mensuales, hasta un beneficio mensual máximo de $7,500 dólares. Las personas que solicitan este beneficio más tarde, después del período de elegibilidad de 31 días (como por ejemplo durante el período de inscripción abierta anual), deberán llenar un cuestionario acerca de su salud y ser aprobados por la compañía de seguros.
55.) ¿Ofrece Cypress-Fairbanks ISD un plan para el cáncer y otras enfermedades temibles?
Sí, es un beneficio opcional pago que se ofrece a todos los empleados de Cypress - Fairbanks ISD. La Compañía de Seguro de Vida Hartford asegura el plan para el cáncer y otras enfermedades temibles. La cobertura entrará en vigencia el 1ro del mes siguiente al que la compañía de seguro aprueba la solicitud del empleado. El plan paga a la persona asegurada un beneficio en efectivo para servicios médicos recibidos para el diagnóstico o el tratamiento del cáncer o cualquiera de las enfermedades identificadas bajo la cobertura del plan.
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